醫療保障重點工作及政策制度改革

受訪單位：區醫保局

訪談嘉賓：區醫保局黨組書記、局長任瑞治

主持人：習近平總書記強調，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，要全面建立中國特色醫療保障制度。黨中央決定新組建國家醫療保障局，充分體現了醫療保障在黨和國家事業全局中的重要地位。請問任局長，醫保局成立后有哪些變化？

嘉賓：醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程,是全面建成小康社會的重要民生指標，黨中央一直以來高度重視。醫保局成立以來主要改革成果體現在以下三個方面：

一是醫保改革“由分散到統一”。 2018年國家醫療保障局正式成立，通過整合資源，改變了醫保領域“九龍治水、各自為政”的現象，醫保工作也由弱到強，由分散到統一，形成了醫療保障體系現有基本框架。陳倉區醫保局是2019年3月在區市民中心對外掛牌，成立也剛剛四年時間。主要是將原區民政部門分管的醫療救助、衛生部門分管的新型合作醫療、人社部門分管的職工醫保統一劃歸到區醫保局管理，同時按規定將城鎮居民醫保和新型農村合作醫療整合成城鄉居民醫療保險。2020年，全區城鎮職工和城鄉居民醫療保險相繼實現市級統籌，2021年10月醫保經辦系統實現全國聯網。目前，全區372家定點醫藥機構，依據國家醫保局相關規定，已實現就醫、購藥、報銷“一站式結算”服務，運轉正常(今年1月，省內實現直接結算)。截至2023年，全區醫療保險參保人數達到32.4萬人，覆蓋率超過96%；全區特殊人群參保連年實現100%。

二是醫保政策“由欠缺到完善”。近年來，醫保政策涉及千家萬戶，政策變化比較多，也比較快，我區整體落實相對靠前，運行平穩。近幾年，尤其在省市醫保局統一指導和區委區政府的大力支持下，中省市醫保改革各項惠民政策在我區得到全面落實。職工和城鄉居民門診統籌從無到有，從低到高，逐步提升；群眾就醫門檻和報銷比例也隨之調整；大幅降低耗材價格，平均降幅50%以上；建立起重特大疾病救助機制，推進支付方式改革，加強醫保基金監管，今年率先在全市成立基金監測中心，率先建立起陳倉區智慧醫保基金監測云平臺；提升醫保服務保障能力，在強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障的基礎上，參與全省全民健康保省級統籌，切實讓群眾感受到醫療保障的獲得感。近4年來，全區累計基本醫療就醫保障431.85萬人次，報銷12.38億元，參保群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感持續提升。

三是醫保經辦“由窗口到云端”。隨著“互聯網+公共服務”推進，以及全市基本醫療保障體系不斷建立和完善，我區醫保經辦在原有窗口接單、人工核查、單筆結算的基礎上，通過移動端、自助終端、服務熱線等多種模式辦理，推動醫保事項“網上辦”、“碼上辦”、“視頻版”“跨省辦”等；對每個定點醫藥機構實現了網上智慧核查、網上監測分析、大數據飛行檢查，通過醫保“云端”辦理，使醫保管理更加簡捷高效，群眾多樣化需求更加有保障，讓醫療保障改革發展成果更好更多更公平地惠及廣大參保群眾。

主持人：近年來，我看咱們的醫保政策調整變化很快，請問任局長，群眾實實在在能享受到那些醫保待遇？

嘉賓：近年來尤其是醫保局成立后，醫保政策變化很大，報銷范圍很廣。城鄉居民待遇政策包括門診統籌、“兩病”、慢特病以及住院報銷政策；職工醫保這一塊包括門診共濟制度、生育保險以及慢特病、住院報銷等政策，可以政策的覆蓋面很全，很大。尤其是城鄉居民這一塊，2022年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為350元/人，財政同步補助610元/人。其中門診統籌一年可以報銷80元；住院一級醫院達到90%，二級醫院達到80%，三級醫院達到65%；常見的慢特病增加到41種，還有“兩病”政策就是高血壓、糖尿病也可以進行門診報銷。在特殊人群這一塊，我們還進一步傾斜政策，像特困人員、孤兒參保個人繳費政府全額資助，資助標準350元，個人不用繳費；低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口參保個人繳費享受定額資助，資助標準150元，個人承擔200元；目前特殊人群繳費窗口還開著，隨認定隨參保；報銷比例這一塊大病醫療保險起付線減半，由普通人群的1萬元減為5000元，不設報銷封頂線；對符合政策標準的還納入醫療救助，進行三重保障，可以說政策待遇力度很大，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。

主持人：請問任局長在什么情況下算騙保？在這一方面咱們醫保局如何杜絕這一類騙保行為？

嘉賓：首先感謝你對醫保工作的關注。今年是國家醫保局組織的第五個醫保基金宣傳月活動，活動主題是“安全規范用基金 守好人民看病錢”。剛才你提出的什么情況下算騙保，我想從三個方面給大家普及宣傳以下：一是定點醫藥機構使用醫保基金，這一塊國家出臺十嚴禁，像醫療機構分解住院、掛床住院過渡檢查、串換藥品虛開費用票據、偽造報銷資料以及虛構服務項目等這些行為都屬于醫療機構騙保；二是個人這一塊像冒用他人醫保證報銷、重復享受醫保待遇、轉賣醫保報銷的藥品以及偽造有關資料報銷等行為屬于個人騙保；三是經辦機構這一塊像為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的、違反規定支付醫療保障費用的、內外勾結欺詐騙保行為。2022年我們共約談限期整改定點醫療機構4家、暫停定點藥店1家，追回違規基金和處罰金共計77.39萬元。為了杜絕這一類騙保，確保群眾的“救命錢”安全，近年來我們主要做了以下工作：

主持人：近兩年來我經常看到醫保局組織集中帶量采購靈魂砍價降價等熱點新聞，請問任局長，醫保局是否將高血壓藥品納入集采？集采在推動藥品降價方面到底為群眾帶來那些好處？

嘉賓：感謝這位群眾對醫保改革工作的關注、關心。首先我給大家講一下，什么是藥品和醫用耗材集采。藥品和醫用耗材集中帶量采購是黨中央、國務院部署的重大改革任務，是按照“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的總體思路，采取帶量采購、量價掛鉤、以量換價的方式，與藥品生產企業進行談判，達到降低藥品價格、減輕患者醫藥費用負擔的目的。國家推進藥品和耗材集中帶量采購4年多以來，藥品、醫用耗材降價的好消息頻頻出現，從慢性病、重病患者常用藥“提質降價”，到心臟支架、人工關節、人工晶體等高值醫用耗材降價緩解“看病貴”，給很多普通老百姓帶來最直接、最實在的優惠。

按省市要求，我區從 2019年12月開始全面啟動集中帶量采購工作，到目前為止，已落地7批次國家組織的藥品集中帶量采購和5批次省級或跨省聯盟采購。像你剛說的治療高血壓的藥笨硫酸氨氯地平片納入集采后由最初的20多塊元降到一盒2.46元，還有好幾種治療高血壓的藥也納入到集采，你可以關注下咱們陜西醫保網。

主持人：請問任局長，在省級醫療機構住院如何辦理備案和轉診？

嘉賓：從今年1月1日起，省內就醫可直通車結算。跨省就醫在微信或支付寶“陜西醫保”小程序中備案，也可以在醫保經辦窗口辦理，跨省轉診在三級醫院辦理，后期將在每個縣區開通至少一家醫院辦理轉診。

主持人：請問任局長，在省外門診慢特病可以異地進行報銷嗎？

嘉賓：做好異地就醫長期備案的可以在就醫地直通車報銷，未備案的在經辦窗口零星報銷（報銷比例下調20%）。

主持人：任局長，請您給大家普及一下電子醫保憑證如何申請和使用？

嘉賓：在微信城市服務中的社保服務里點擊醫保電子憑證進行激活，激活后在就醫結算時出示。支付寶首頁市民中心里進入醫保端口，激活后在就醫結算時出示。

主持人：任局長，請您簡單介紹以下咱們區上門診共濟制度的改革情況？

嘉賓：按照省、市職工基本醫療保險門診共濟保障制度要求，我區是從2023年1月1日起試行，執行的參保職工發生的統籌基金支付范圍內的普通門診費用起付線標準為一級醫院50元/次、二級醫院60元/次、三級醫院100元/次；最高支付限額在職職工500元、退休職工900元，普通門診醫療統籌年限額不子轉接；統籌基金支付比例為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50元，退休職工為一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55%。全區共有定點醫療機構28家，開通普通門診統籌的有27家，目前運行較為順暢。

主持人：2023年，是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是撤縣設區二十周年。請問任局長在加快打造最具發展活力新城區，奮力譜寫陳倉高質量發展新征程上，陳倉區醫療保障局將如何開創新局？醫保的發展將朝著那些方面進行？

嘉賓：回眸陳倉醫療保障20年，惠民生，釋紅利，勇革新，在歷史性大考和各方利益調整中一次次攻堅克難、全力沖刺，一個個數字凝聚起人民群眾心中滿滿的獲得感、幸福感、安全感。在2020年，中共中央國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，開啟了全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署、也是實現“健康中國2030”規劃綱要，完善全民醫療保障體系的具體政策措施。到2025年我國的醫療保障制度將更加成熟定型，到2030年將全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多元醫療保障制度體系。

具體到我們陳倉區，我想從四個方面談一下醫保的發展：一是醫保的機制將會更加公平。公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。國務院《 “十四五”全民醫療保障規劃》中提出到2025年實現省級統籌，到時候全省基本實現五個“一”，也就是一朵云、一張網、一個平臺、一個系統、一個政策。到時候全省在同一個籌資標準、同一個政策標準下，實現資源互補、公平合理的醫保待遇，也能初步緩解全市醫保基金緊缺的實際困難，讓廣大陳倉百姓更好的更好享受多元化醫療保障需求。

二是醫保的改革將會更加深入。隨著“三醫聯動”改革不斷深入推進，醫保改革、醫藥改革的作用、優勢將會充分發揮。像藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革、醫藥服務價格的改革，包括完善醫保目錄動態調整機制，推進醫保支付方式改革、協議管理改革等，以及現在部分省市試點的長期護理保險制度等等，一大批好的醫保改革政策將會更好更實的惠及陳倉百姓，保障群眾獲得優質實惠的醫保服務。

三是醫保的基金將會更加安全。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，作為醫保部門我們始終把維護基金安全作為首要政治任務，全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。隨著醫保基金監管體制改革，包括醫保公共服務機構內控機構建設，督導檢查常態機制的建立，以大數據實時動態智能監控，包括我們積極引入第三方社會監管力量，將進一步織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，始終堅持無禁區、全覆蓋、零容忍，堅持重遏制、強高壓、長震懾，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

四是醫保的經辦將會更加便民。醫療保障公共管理服務關系全區35萬參保群眾切身利益。隨著區鎮村三級經辦服務體系的建立，我們將建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，進一步完善經辦管理和公共服務體系，推進醫療保障公共服務標準化規范化，優化經辦服務，暢通工作渠道，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保便民化、智能化，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

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